Svetovni dan pljučnega raka, 1. avgust

»Če kadite, vam svetujem, da takoj prenehate«

V Sloveniji odkrijemo okoli 1600 novih primerov pljučnega raka na leto, od tega jih okoli 600 diagnosticiramo na Golniku. Kot je razvidno iz aktualnega poročila Bolnišničnega registra raka torakalnih organov Klinike Golnik, se je v zadnjih petih letih celokupno preživetje izboljšalo za približno pet odstotkov. Naša klinika se lahko pohvali tudi z odlično diagnostiko majhnih pljučnih rakov, ki jih v drugih ustanovah ne morejo diagnosticirati. Z onkologinjo in vodjo Registra asist. Urško Janžič iz Enote za internistično onkologijo na Kliniki Golnik smo se pogovarjali o pljučnem raku, obetavnih novostih pri zdravljenju in glavnem povzročitelju te bolezni – kajenju.

V okviru Klinike Golnik že od leta 2010 deluje prvi in za zdaj edini Bolnišnični register tumorjev prsnega koša v Sloveniji. Zbira podatke bolnikov, ki so diagnosticirani in zdravljeni na Kliniki Golnik, kar predstavlja skoraj polovico vseh slovenskih bolnikov z rakom pljuč. Kakšen je namen tega registra?

Na Kliniki Golnik že od leta 2010 vodimo Bolnišnični register tumorjev prsnega koša, saj je naša klinika med najbolj visoko specializiranimi diagnostičnimi in terapevtskimi ustanovami v Sloveniji. V registru se zbirajo podatki vseh bolnikov, ki so na kliniki na novo diagnosticirani z rakom pljuč, malignim mezoteliomom ali timičnimi neoplazmami. Prav tako se zbirajo podatki o napotitvi na prvo zdravljenje, operativnem zdravljenju na Kirurgiji Bitenc in o bolnikih, zdravljenih s sistemsko terapijo v Enoti za internistično onkologijo Klinike Golnik. Namen registra je, da lahko analiziramo svoje delo in se izboljšujemo. Lahko se pohvalimo, da imamo na naši kliniki izvrstno diagnostiko, kar se kaže v velikem deležu diagnosticiranih bolnikov v zgodnjih stadijih bolezni.

Kaj so najpomembnejše ugotovitve poročila Bolnišničnega registra tumorjev prsnega koša Klinike Golnik za leta 2010–2022, ki ste ga objavili pred kratkim?

Ugotavljamo, da odkrijemo vedno več zgodnjih stadijev raka pljuč, saj imamo na naši kliniki najboljšo diagnostiko v Sloveniji. Tako rekoč vsi bolniki, ne glede na stadij, imajo določene molekularne označevalce, ki jih potrebujemo za zdravljenje. Vedno več uporabljamo multimodalno zdravljenje, kar pomeni, da bolnik ni deležen samo operacije ali sistemske terapije oz. radioterapije, ampak se stvari prepletajo. Onkologi pri bolnikih z napredovalim rakom pljuč uporabljamo skoraj samo še nova zdravila – torej tarčna, imunoterapijo ali kombinacije, ne pa zgolj kemoterapije kot pred 13 leti. S tem se seveda povišuje preživetje in izboljšuje kakovost življenja bolnikov.

Kako pogosta bolezen je pljučni rak?

V Sloveniji za rakom pljuč vsako leto zboli med 1500 in 1600 ljudi, za posledicami pa jih umre okoli 1200. Incidenca te bolezni še narašča, predvsem zaradi staranja prebivalstva in dejstva, da se škodljive posledice kajenja pokažejo šele po več desetletjih aktivnega kajenja. Zagotovo je največji dejavnik tveganja za nastanek raka pljuč kajenje, saj je med bolniki kar 85 odstotkov takih, ki so aktivni ali nekdanji kadilci. Če kadite, vam svetujem, da takoj prenehate. Na ravni Evropski unije za leto 2040 napovedujejo 20-odstotni prirast na novo odkritih primerov raka pljuč letno oz. 380.000 primerov v državah EU, predvsem zaradi staranja prebivalstva.

Klinika Golnik je vodilna ustanova na področju zgodnjega odkrivanja pljučnega raka v državi. Na kakšen način je zgodnje odkrivanje mogoče?

Med pandemijo covida-19 smo želeli ugotoviti, ali diagnosticiramo dovolj bolnikov s pljučnim rakom, ali se nam pacienti mogoče izgubljajo. Pokazalo se je, da številčno nismo imeli čisto nič manj pacientov, se je pa krivulja števila zgodaj odkritih rakov začela pomikati navzgor. Klinika Golnik je bila med drugim tudi covidna bolnišnica in nemalokrat so imeli bolniki poleg covida-19 v ozadju še katero drugo bolezen. Sicer je raka pljuč zelo težko odkriti zgodaj, na podlagi simptomov skoraj nemogoče. Pri zgodnjem odkrivanju raka pljuč nam bo zelo pomagal presejalni program, ki bo v prihodnje omogočil diagnozo postaviti v čim zgodnejši fazi in tudi pri tej bolezni izboljšal obete za (o)zdravljenje. Projekt je bil zastavljen prek državnega programa za obvladovanje raka. Z naše klinike pri njem sodelujejo doc. dr. Aleš Rozman, Hana Žitnik in mag. Igor Požek. Zgodaj odkriti bolniki imajo namreč veliko več možnosti za dolgo preživetje kot bolniki, odkriti na podlagi simptomov.

Kakšne simptome pa navajajo bolniki z rakom pljuč?

Majhni raki so običajno odkriti povsem brez simptomov, saj pljuča ne bolijo in imajo precej večjo kapaciteto, kot jo potrebujemo za običajno življenje in opravila. Veliko večino bolezni, odkritih v zgodnjih stadijih, najdemo povsem naključno pri drugih obravnavah ali pred drugimi, recimo ortopedskimi operacijami. Iz registra je razvidno, da je povsem brez simptomov okoli 17 odstotkov bolnikov, približno 10 odstotkov jih ima simptome manj kot mesec dni. Največji delež pacientov, kar 44 odstotkov, opaža simptome od enega do treh mesecev, vendar je pri teh bolezen navadno že napredovala. Simptomi so na primer kašelj, težka sapa, pljuvanje krvi, bolečine, lahko tudi nevrološke težave, če so zasevki v glavi ali hrbtenici, bolečine v trebuhu, lahko so tudi težje gibljivi ali nepokretni, kadar zasevek pritiska na hrbtenjačo. Simptomi so torej zelo različni in odvisni od tega, kje je tumor in kje so zasevki. Dokler tumor ne vrašča navzven ali dokler ne zapira dihalnih poti, bolniki sploh ne vedo, da je s pljuči karkoli narobe.

Včasih je diagnoza rak pljuč veljala za smrtno obsodbo. Zdaj ni več nujno tako, kajne? Kako poteka zdravljenje?

Rak pljuč velja za vodilni vzrok obolevnosti in umrljivosti zaradi raka po svetu. V metastatskem stadiju je še vedno neozdravljiva bolezen. Cilj zdravljenja je, da zmanjšamo simptome, da bolnik nima težav in da kljub bolezni ohrani dobro kakovost življenja. Ne vemo sicer, koliko življenja komu natančno ostane po diagnozi, saj imamo podatke o povprečnem preživetju v določenem stadiju za določeno bolezen. Se je pa zgodil pomemben premik pri zdravljenju z imunoterapijo, kjer je bolezen lahko v mirovanju zelo dolgo časa, tako da bolniki skoraj ne potrebujejo več zdravljenja zaradi te bolezni. Ti bolniki ne umrejo nujno za posledicami raka, kar prej ni bilo mogoče. Ne moremo še reči, da je bolezen ozdravljiva, lahko pa rečemo, da je zelo dobro zazdravljiva. Ti bolniki dve leti prejemajo imunoterapijo, potem jih lahko samo še spremljamo.

Enkrat na teden imate na naši kliniki multidisciplinarni konzilij za torakalne tumorje, na katerem se srečate pulmologi, internisti onkologi, kirurgi, patologi, radiologi in radioterapevti. Kaj to pomeni in kaj s tem pridobijo bolniki?

Multidisciplinarni konzilij organizira Klinika Golnik in je edini tak konzilij v Sloveniji. Na njem so predstavljeni čisto vsi bolniki, ki so pri nas diagnosticirani z rakom pljuč, priželjca ali plevre. Na konziliju lahko vsak od prisotnih strokovnjakov prispeva bistveno informacijo s svojega strokovnega področja, da se lahko nato z upoštevanjem vseh mnenj odločimo za optimalno zdravljenje za vsakega posameznega bolnika.

Kje vidite največji napredek pri diagnosticiranju in zdravljenju pljučnega raka v zadnjih letih?

Kar zadeva diagnostiko, lahko s sodobno opremo odkrijemo vedno manjše tumorje v vedno zgodnejših stadijih. Kar zadeva zdravljenje samo, obstajajo nove možnosti operativnega zdravljenja z vedno manj invazivnimi posegi. Tudi pri sistemski terapiji so veliki napredki, saj kemoterapijo nadomeščajo sodobnejše vrste zdravljenja. Od leta 2010 do 2014 smo 80 odstotkov bolnikov v metastatskem stadiju pljučnega raka zdravili izključno s kemoterapijo. Takrat se je začenjalo obdobje tarčne terapije in zanjo je bilo primernih od 10 do 15 odstotkov bolnikov. Čez pet let se je delež zdravljenja s kemoterapijo zmanjšal na približno polovico, tarčna terapija pa se je dvignila na več kot četrtino, saj so prihajala nova zdravila. Začelo se je tudi obdobje imunoterapije z zaviralci imunskih nadzornih točk. V zadnjih treh letih se je razmerje povsem spremenilo. Približno 30 odstotkov bolnikov zdravimo s tarčno terapijo, 30 odstotkov samo z imunoterapijo in 30 odstotkov s kombinirano kemoimunoterapijo. Zdravljenja izključno s kemoterapijo skorajda ni več.

Kako pacientu sporočite diagnozo pljučni rak?

Med študijem nas žal ne naučijo psiholoških metod, kako sporočati tako težke in resne diagnoze. Iz izkušenj se naučimo oceniti vsakega pacienta, koliko informacij lahko prenese in na kakšen način jih podamo. Menim, da mora bolnik vedeti, kakšno bolezen ima in kako se bomo lotili zdravljenja. Že na prvem pregledu mu povemo, da ga bo bolezen spremljala do konca življenja, ne vemo pa, ali bo zaradi nje tudi umrl. Povemo, da ga bomo zdravili na najboljši mogoč način, torej, da zmanjšamo težave zaradi bolezni in da mu omogočimo čim daljše preživetje. Predstavimo mu tudi njegovo vlogo, da se izobrazi o tem, kako določene terapije delujejo, kakšni so neželeni učinki in kako lahko sam ustrezno ukrepa. Zdravstveni delavci moramo biti do bolnikov izredno empatični, ampak se moramo znati tudi distancirati, da nismo preveč vpleteni v bolnika in njegovo osebno situacijo. Poskušamo konstruktivno govoriti o bolezni in zdravljenju, ne pa iskati krivcev zanjo, saj s tem sprožimo val nezadovoljstva, znotraj katerega se potem bolnik vrti v začaranem krogu. Obstajajo tudi bolniki, ki se ne želijo zdraviti, kar je povsem legitimno. Moramo jih poslušati in z njimi sodelovati, v tem primeru je neprecenljiva tudi vloga paliativnega tima.

Kdo je poleg zdravnikov in medicinskih sester še del tima pri zdravljenju onkoloških bolnikov?

Naš strokovno izurjeni koordinator je vez med bolniki in zdravniki, pomaga organizacijsko in strokovno, zelo dobro triažira. Tako rešimo tudi mnogo nepotrebnih odhodov na urgenco. Diplomirane medicinske sestre skrbijo ne samo za ustrezno aplikacijo terapije, ampak tudi za izobraževanje in preverjanje znanja bolnikov glede pravilnega ukrepanja pri nastanku neželenih učinkov. Enkrat na teden imamo timske sestanke, na katerih se posvetimo vsem bolnikom, ki jih bomo obravnavali v prihodnjem tednu. Naše delo je v veliki meri predvidljivo in zato dobro obvladljivo, z ustrezno pripravljenostjo optimiziramo obravnavo bolnikov tako strokovno kot časovno. Koordinator pove, ali je imel z bolniki v vmesnem času aktivni stik, psihologinja nas obvesti, s katerim od teh bolnikov je v tem času sodelovala ter ali so kakšne posebnosti v domačem okolju ali glede doživljanja bolezni. Sodelujemo tudi z dietetikom, socialno službo in mobilnim paliativnim mobilnim timom Gorenjske. Vsak sodelavec v timu ima točno določeno vlogo in nalogo ter je zato v njem nepogrešljiv. Naši bolniki so zaradi tega bolj varni, zadovoljni in oskrbljeni na najvišji mogoči ravni, kar se – poleg uvedbe novih zdravil – pozna tudi pri izboljševanju preživetja.

Trije stebri sistemske terapije pri obravnavi bolnikov s pljučnim rakom so kemoterapija, tarčna terapija in imunoterapija.

KEMOTERAPIJA s citostatiki je terapija, ki uničuje hitro deleče se celice. Tumorske celice se namreč zelo hitro delijo. Citostatiki različnih vrst na različne načine prekinejo celično delitev, njihovo rast, in celice umrejo. To je sicer zelo učinkovito pri uničevanju tumorskih celic. Slaba stran kemoterapije je, da uničuje tudi druge, zdrave celice organizma. Od tod izhaja večina neželenih učinkov, kot so slabost, bruhanje, izpadanje las, toksičnost za ledvice in kostni mozeg, ki je tudi najbolj nevarna, saj so pacienti v tem času zelo dovzetni za okužbe. 

Pri določenih vrstah pljučnega raka so na površini večine celic receptorji, to so molekule, za katere obstaja TARČNA TERAPIJA. Pri tem gre za princip ključa in ključavnice. Ko s ključem zakleneš ključavnico, celica umre. Prednost je, da ima tarčna terapija zelo malo neželenih učinkov na druge organske sisteme. Načeloma jo bolniki zelo dobro prenašajo, poleg tega se je preživetje vsaj podvojilo, če ne celo potrojilo. Problem pa je, ker so rakave celice premetene in sčasoma razvijejo odpornost, naredijo novo mutacijo, proti kateri prvo zdravilo ni več učinkovito. Od vrste mutacije pa je odvisno, ali obstaja pravo zdravilo zanjo. Tarčna terapija tako ne deluje za vedno. 

IMUNOTERAPIJA – v našem primeru so to zaviralci imunskih nadzornih točk. Ko tumor raste in se razvija, so se rakave celice sposobne skriti pred bolnikovim imunskim sistemom. Na začetku, ko jih je malo, jih imunski sistem prepozna kot tujke, tako kot bakterije in viruse, zato jih napade in odstrani. Ker želijo tumorske celice preživeti, se zakrijejo. Na površini naredijo blokado, in ko pride do njih limfocit, to je imunska celica, ki bi jih morala uničiti, jih ne prepozna. Inhibitorji imunskih nadzornih točk pa odklenejo te blokade, da lahko limfociti spet prepoznajo tumorsko celico, jo napadejo in uničijo. Učinkovitost imunoterapije je zelo odvisna od bolnikovega imunskega sistema, zato na začetku zdravljenja ne vemo, kateri bolniki se bodo nanjo odzvali dobro in kateri ne. Če imunoterapija deluje, se limfociti naučijo prepoznati in odstranjevati tumorske celice, kar lahko traja za vedno.

Foto: (c) Barbara Jenko